“超级医保局时代“的医院信息化转型

从百亿的红海,跳进万亿的蓝海

本文选自【常垒·会客厅】医疗信息化行业与投资界嘉宾对话的现场录音,来自微信公众号:常垒资本(ID:conswall_cap),作者:冯斯基,题图来自:视觉中国

今天我们借鉴了一张安信证券的报告,报告里这张图主要是讲医疗信息化的一个大概脉络,我认为还是挺符合实际情况的,这三波大势是医疗信息化和医院信息化的里程碑。

医院信息化从单机版的医院系统开始,是90年代末。在这个之前基本上是没有信息化,就是手工。医院里面的大部分操作是纸质的,包括那个时代的美国。到现在为止美国还有很多的是纸质的。

中国正式开始是从1998年,在中国特殊的情况下,其实是政府在医疗这个行业里的强话语权主导的。从一开始也是从军队系统开始的。这套医院信息管理系统,我们叫HIS系统。

HIS系统是在中国起的一个名,在国外一直都没有叫HIS系统,它准确地说应该叫医院管理信息系统HMIS。它的出现是相对于临床信息系统而言的。

我前面讲回归初心是什么呢?是因为最开始这个东西解决了医院最基本的吃饭问题:挂号、收费、开药等等。后面做了很多的花样,但是最终还是要回归对医院的各种业务提高效率、提升质量、改进医生工作方式这个初心的。

美国医疗支付是以保险为主的一个市场行为,但从小布什、奥巴马两届政府开始,政府开始投钱,或者通过公立医保进行补贴。鼓励让大家信息化,并将已经电子化的、数字化的医疗信息进行共享。

美国是很少有这种从政府干预的行为来鼓励行业发展的,虽然今天为止它也走得依然很难。

中国其实一路从90年代一直到2020年,常常先看美国怎么做。

到这几年的发展,包括技术上,包括在体制上,因为体制上中国的一些先天优势,实际上比他们还跑的更快一些。

从2009年、2010年开始,有一个重要的医改政策对行业的影响。从整个国家加大投入,开始去做医保的普及。这个冲击其实很大,在信息化领域,国家开始制定一些标准和规范,提前量地去解决数据的互联互通,提前量地解决业务流程操作的规范化等等,这些都是从2009年、2010年这个时候开始。

第三波是2018年,对我们来说影响比较大。标志性事件就是国家医保局成立,把过去长时间一直存在九龙治水,当裁判又当球员这些问题要彻底一起解决掉。

国家未雨绸缪,在中国GDP6.5%的情况下,先把医疗花费过度增长(2倍于GDP增速)刹住。

从疫情开始,大家可能仁者见仁,智者见智,至少前面三波,作为一个亲历者来说,我是完全同意他的归纳的。

2010年的时候,国家卫建委那时候叫卫生部,后来叫卫计委,提出过医疗信息化顶层设计。

这是一个很好的归纳,叫做46312,我按照这个规划写方案时用过无数次,按照这个图,套到方案里面去,再拿着方案去卖产品。

4就是讲4级平台,6项应用,一张网,两个体系,三个库,这些东西说的都非常好、非常对,但今天行业里面很难套上去,但这个东西是很好的一个总结,也是一个努力的方向。

后面是腾讯前几天出的一个报告。对于前面46312总结,腾讯从微观上面去做了基于访谈的的调研。

到2018年只有25%的医院通过区域信息平台参与了区域的联通共享。信息化为什么做了20年还是这个样子,实际上不是信息化的技术问题。

说到后面在吐槽的时候是体制、机制没解决,区域里面你说技术上有多少问题?数据标准,国家也定数据标准,按照标准去做,每个医院也自上而下压着去做了,做完了之后为什么还是这样的?

因为没有业务跑,没人用数据,没有业务机制像国外一样要转诊,要协同医疗,所以你那有数据,政府投了钱,也下来政策做完了,就放在那,堆在那,到今天为止一轮又一轮的建设,其实大部分还是这个情况。

我讲这个行业很奇葩?是因为我很多同事是从其他行业做IT进来的,他们来了之后发现这个行业的IT的水平都很差,用的技术都很老,架构都很陈旧,然后很多新的东西都没用过,都没有尝试过,不要说跟互联网比,跟其他行业的这种toB的做大应用系统的都没法比。

但为什么行业又很自信?不是我们医疗IT人自信,是我们的用户都很自信,就觉得我们这行业很特殊,你就是不懂,来了之后你没经过很长的一段时间摸索,你根本就做不出个像样的产品来,甭管你哪个行业来的。

IT大拿来,照样到医院挨骂:没法交付。所以医院甲方很自信,不磨几年,没法在这个行业立足。

你们看到一个Business Model肯定会问一些基本问题,这些基本问题其实对于我们这个行业的人,我们的用户,甲方、乙方、同行,都很少能很好地、很清楚地回答。

这个领域,都是谁在用?这里面用的用户太多、太复杂了。

一个医院里面,有管理的,有临床的,有各个方面的诉求,其实都在用它(IT系统)。不是一个人,是一群人,而且一群人在里面的角色也是乱线头。

谁买单?现在我说的这一块就是医院买单,而且是以公立医院为主的医院在买单,有个别的企业在做民营医院和私立高端的客户。但是那个很少,凤毛麟角,绝大多数看的是公立医院的预算,而公立医院只要是稍大的系统都是院领导拍板、买单。

这个钱一方面是医院自己的钱。但实话实说,绝大多数医院,目前经营的并不是特别好。

公立医院是一朵奇葩,它既不是企业,又不是事业单位,更不是政府单位。但他是个混合体,既有市场的一部分,因为它是卖医疗服务挣钱,同时它又是受行政的影响,同时还有很多医院,要受到学术各种圈子的综合的因素影响。

他的钱虽然很多,比如像上海这些大医院要申康去批,不是完全医院自己说了算;申康管医院大的采购,所以这谁买单又是一个比较复杂的问题。

买单的人为什么掏钱?你肯定要问他的动机,这跟toC完全不一样,toC你喜欢就掏钱,但toB可不一样,在医院这个客户群,更不一样。

真正用的人,一个系统,其实用的最多的是医护人员,就是一线的业务人员,假如他用的是一个临床系统的,他对产品是什么了解吗?他用的产品是哪个厂家生产的了解吗?很多连名都叫不上来。

他说这功能不好用,马上信息科还得找供应商来,信息科有的都没搞清这系统是谁做的,接口究竟是谁的问题,厂家在那互相打架,这种情况非常普遍。

用的人,医生他连是什么都不知道,怎么选择的这个系统,怎么选型的,也只有到上线的那一天,才知道系统行不行。如果科主任比较厉害、比较强势,说我用不下来,找院长去了,坐他办公室不干活了,这系统就要停下来。那就得按我说的怎么改就怎么改。但是绝大多数人就是忍了,就这么凑合着用,也是一个现实的情况。

最后来说拍板人、决策的人他在乎吗?在乎是在乎,但是决策人不是一线使用者,就很难做恰当正确的决策。

前面讲了叫做客户分析,后面我们看现实情况,就是IT的新技术应用都是比较晚,现在普遍用的这些系统的架构都是比较落后的。 

很多的系统是采用量身定制的方法开发的,所以产品化程度非常低。很多产品化的常规做法,做一个软件版本,统一去发布升级,β公测等等,这些在医疗应用系统这个领域里面基本上不存在,都是项目型的开发过程。

因为项目型的开发过程,所以有很多的系统留在了项目现场,给后期的产品的升级和发展带来了很大的制约,就变成了叫互害模式,对厂家也没有好处,对甲方也没有好处。

甲方觉得这个东西不好用,想改很难改,代价很大,难度很大,厂家坐在那里坐地收钱,要了钱之后,不少也改不动。

换另一个厂家的时候,伤筋动骨,对业务造成停滞。这要看系统是涉及哪块,如果这个医院开不了门,不能挂号,不能收费的话,就完蛋了。

我们经常会听到我们客户说,比如说我们今天还在讨论,我们的软件是不是可以放到SaaS的方式用一个全新的方式去收费?但第一个问题就是,医疗系统里面的人怀疑你数据安全能不能保证?

其实这是个伪命题,从技术的角度来说并不存在绝对的100%安全,但是一定有更安全的技术方法能够确保你的安全。

在这个行业里面还有一个奇怪的现象,在这个医疗IT行业里的人才是非常难找的。自己团队的培养和外面招高水平的人都很难。

那些其他行业本来技术很厉害,是能够进来之后把整个行业提高带起来的,但是人家不愿意来。

两方面原因,一个是你这行业薪水给得低,跟互联网没法比,我们有很多原来做得不错的同事,互联网企业一砸就三倍工资挖走了。我们工资不够高,然后很苦,学医疗的时间特别长,所以招高素质的人很难。这里面又是一个交叉学科,如果你听不懂医生和医疗用户的这些的话,需求没法理解的话,就很难做出产品来,这个是你有再高的IT技术解决不了的。

所以几个方面,IT的、医学的、管理的、政策的,方方面面都需要,这样的复合人才就很难找,然后这个行业又比较穷,就是这样一个现实。

我觉得说医院IT,肯定还是先说医院,医院的一个现状还是这样,已经叫老生常谈,医改一开始就是,每次讲课都是从头开始说,重复了这么多年,但实际情况还是没太大变化,上面那个图是三甲医院的,早上门诊的情况。

下面就是一个还算发达地区的乡镇卫生院,社区卫生中心的实际情况,就像这两个报告里面。我们跟日本去对比一下,平均值来说比较接近了,当然比它的日均的业务量还是要高。但尤其三甲医院,是平均值的7倍,这么多年之后仍然是这样,和基层差特别多。下面是住院量的,这个差别也是一样的。

所以这样的倒挂:医疗资源集中于城市,集中于城市里三级医院,三级医院里面顶级医院的这种情况,到今天为止没有改变过。

不过国家还会把这种倒挂解决,因为基层的设备不够强,还是要加大投入,所以会有很多的政策带来的商机。

100万以上的50万以下的设备在三级医院,在基层医院的分布的情况差很多,所以基层会有很大的一个增长,但重点说的是所谓硬资源设备只是硬件,还有大量的软件,其中最核心的还是作为医疗资源是人才,高端的医生的人才,有经验的医生的人才。

我有很多的朋友、家人是医生,只看到辛辛苦苦学那么多年医之后,这个人最后变成了医药代表,变成了做其他的商人,做关系的人,从来没有看到外面的人能进来重新学医干医生,医疗人才永远在流失。

前面讲的为什么进大三甲?因为这些医生想要成长,一定要进大的医院,要跟有名的老师,自然地在往上走。

医院吸引好的医生,反过来医生成了名之后,医院要把住这些医生,不会让他流失。

外面民营医院砸很多钱去建一个医院比比皆是,而办几年民营医院关门的特别多。你进不来好的医生专家品牌,就没有病人,就没有收入,没有收入反过来你就养不起名医,一直都走不出这个圈。

当然这个事会改变,迟早会改变,因为毕竟说到底还是按照一定的市场规律来解决。

教育行业现在已经有一定的市场机制在走,过去教育也是这样,好的学校靠品牌留住有名的老师,有名得老师奔好的学校,所以你一直走不出校园。

今天到有了一定市场机制的时候,会有商业化的教育机构会走出这一步。医疗更难,时间更长,但是最终来说会扭转这种趋势的。

有多少院长对于信息化是真正了解和懂的?

有一些院长是重视的,但是不一定懂。还有一些院长基于前面的诉求,希望在其他领域跟别人竞争,我要走一个偏门,做出成绩,成为样板,这样的也有。

当然信息化背后其实更多的是一个管理思路,如果没有管理思路的话,信息化基本上抓不住什么东西了。

如果院长有自己比较清晰的管理思路的话,就会发现这样上信息化其实效果也明显,也很轻松。

但是很多院长在没有管理思路的时候又重视,你最怕的是没有管理思路,不懂信息化,还重视信息化的情况,就最糟糕、最麻烦。

后面我自己想,市场上卖的这些产品,卖的这些东西,它的需求在哪?

我把它归了三堆,一个叫内源需求,前面讲的回归初心的,我把它归这一类叫做初心的需求。

就是说医院自己不上这个东西难受,它一定需要这个东西,它也想明白了要上这个东西。

上了这个东西,或者看别人用这个东西,一定比现状要好,要么就是效率提高,要么就是解决了现在解决不了的一些问题。

这些叫内源性需求,里面列出了很多,当然最基本的是医院的一些基本业务能跑起来,能借助信息化完成一些管理行为。

现在有一部分医院要方便患者等等,还有一些要经济效益,这些在信息化里面是立竿见影能够帮助它解决一些问题的,但是这些延伸的应用等离不开支持基本业务跑起来的生产系统。

说到科研考试,现在科研发一篇文章,你去病例堆里面去刨,或者去图书馆找文献,现在已经完全不行了。做临床实验也好,还是其他什么研究也好,现在没有信息化手段就太困难,花太多时间找一堆的研究生,天天在那干这种低水平的事。

这部分刚才说的预算,哪怕医院是没钱,也要向上面申请的。医院有动力去要钱,去做这个事,这个是自己掏口袋愿意干的事。

还有很大的一部分,作为我们厂商来说要赚的钱,是政策要驱动的,这部分实实在在存在的需求,也是有人要买单的。

IT信息化越来越多地和医院的等级评审挂钩了,电子病历评级又有业务本身,有业务的流程,有病历的规范,同时又有信息化支持等等。这些都跟信息化挂钩。

还有一些传统的上报工作要去做,新冠要去报,病历质量卫建委要管,药监有不良事件,有这些东西都需要上报,需要应用的支持。

这个事多一事不如少一事,我医院本来开的好好的,正常业务该怎么做怎么做,这是给我加上的一个负担。如果有更自动化的上报系统,其实对于医生和医院都是减负。

当然现在又来了,最近的热点是医保局的事。

以前医保局还是简单地做一个接口结算,告诉我说病人花多少钱我给你报销就完了。

顶多复杂的就是我一个医保局异地结算问题,但是现在就更复杂了。

因为后面讲的一些事情,这个东西只会比现在更复杂得多。这部分我叫它外部要求,放在一起,这部分的钱是实实在在的钱。

再来的就是前面讲的,我们叫花拳绣腿,因为其中还有很多的亮点,你从投资来说一定会关注,至少在过去几年资本市场是很关注的。

后面你们都知道了,影像AI,人工智能的这一大波热潮,包括CDSS最早临床路径是给医生进行一个诊疗上的路径指导,后来逐渐发展成上面的知识库,然后再有什么机器学习,花样越来越多。

但是到今天为止,你去找绝大部分接触过的医生,问他这个东西有没有用,没有人愿意承认它有用。当然不等于它未来没有用,有很大一部分是医生自己的问题,但还因为医学,这个学科不是一个纯科学。它的性质决定很多是靠经验的,所以智能诊断这一部分是有前沿性的,有探索性的。

所有这些东西不管它是为了新潮,为了品牌,为了其他什么,最后说到底是不是真需求,就是看谁愿意掏钱。

很大一部分的钱,你要去问医院说上的也挺好,我上了20多个厂家的AI放在那,你说你花医院多少钱?医院说:我不花钱。

厂商自己来,连服务器都自己扛着来,装好了之后在那上面跑,我看哪家好的我喜欢就留哪家,不好的我就不要。

说到钱,如果我们类比一下,中国2019年卫生总结费,也就是说花在看病上面的钱是6.5万亿,公立医保基金的支出2.1万亿,医疗服务其实绝大部分都是给了医院的,医院的收入5.8万亿,药品市场是1.6万亿。应该不止,我不知道这个数是不是靠谱,医疗耗材经常引用的数字是1.2万亿。

然后到了医疗信息化,最近这个我看了之后很崩溃,其实前面经常说是300亿、400亿了,这个是最近估的,说是到2021年的时候172亿,如果你把它套到5.8万亿是医院的收入的话,其实不到1%。

美国是多少?美国医院管理协会的那里面明确写的是3%,这个差的不是一点半点的数量级,几百亿里面还有一大部分是硬件,有很多的医院前面讲,医院到今天为止认为信息化建设首先要买服务器,要买存储,要做网络,更不要说新来的物联网什么的,先把5G的设备连上,把我院内的什么都铺上,这一下下去,光买电脑这一批下去硬件就差不多了。

后面的时候再数据库、然后再国产化要再更新这个那个,最后到纯软件的时候,我觉得100多亿也差不多,也就这水平。

软件是林林总总,你只要医院里有什么,你就看着信息化里面应该包括什么,所以有多少个细分领域,同一个细分领域里面有多少个厂家在分。

这块会有增长,增长的原因就是大气候变了,压力变了,监管变了。很多事不上系统,不用数据化去指挥业务,就活不下去了。

我曾经在一个方案里面梳理过,某大学附属医院。在做的时候,我还是实实在在一个一个求证过它系统是什么,然后画出来的。

这个方案是从2015年,也是我们公司开始入场的时候,到2018年的时候做的。我们把它的系统都画出来,存在的各个方面的系统,有的原来的在换,有的是系统的新上的。应该说大大小小的系统和模块总共有100多个,这是一个三甲医院的信息系统的常态。

这里面一直都存在的问题,就是究竟应该怎么建?这些系统又不是一天去建的。新建医院还好,大不了磕到我满意为止才上线。老的系统是已经在跑的,就是一个破飞机,你又要给它修飞机,又不能掉下去,就是这种状况。里面的数据不能错,上科室的时候,这科室好不容易签字,那科室说不好用,这些问题怎么解决?

看上去非常累、非常挤的红海,蛋糕又不大。如果按照传统方式,卖同质化的东西,和过去一样让医院从“信息化建设预算”里掏钱,怎么看都没太大机会。也许我们该拓宽思路,而且不是仅靠技术追新推一些“花拳绣腿”的东西。必定医疗行业的体量摆在那,增长势头也无可置疑,必须向传统医疗信息化以外找空白、找应用、找钱,但我还没太想清楚。

这张图我跟冯斯基分享过。前面讲了很多乱七八糟的东西,现在医院要走到院外,就做了这样一张图。底下是三块,叫做研究教学。

临床就是日常的业务,诊断、治疗。还有一个就是运营管理,这三块是属于医院内部的。

从软件的普遍规律来说,反正我用最通俗的这种草根话,第一层叫信息化,就是指的原来的手工操作、原来的笔头操作,把它变成系统。

在系统里面能把我的过程留下来,把客观世界的东西变成数字。

这个数字没有利用好,只是被使用的一个人去看,要么存储,过了一段时间之后用,要么传输,给空间的另外一个地方去看,有人来读它,说白了就是一个Word。其实看院里面说得那么复杂的东西,绝大部分这些系统只是在做这件事。

再往上,大家觉得这个东西实在是有点low了,别的行业里远远不是这样了,叫数据化。数据化就是要把我里面的数据,说一个最简单的,做一个统计的话,已经不是靠信息化做了,一定是靠数据库里面对数据进行定义,把它归了类,给它一个Metadata,才能把它做出数据的应用来。

统计是最基本的,然后在里面做一些其他的东西。比如说现在医院里面想要做一个疾病质量上报这种东西,都是要到数据层面来做。

所以这里面就有一个很高的门槛,怎么样把你的信息,就是Word文件里面的那些字符变成可利用的数据,要进行结构化,这一步就已经很难,因为这一步里面有大量的是IT经验本身不够了,不能迷信NLP之类神器,自然语言处理AI确实很牛,但解决不了,要懂医疗的人帮你去做这部分的工作。再往上,这里面的很多部分要进行知识灌输,医学的知识要灌输在里面。

做一个结构化的东西,不是一个系统告诉它规则,它就自动转过来了。那里面是什么病,病下面有多少分类,这个就很复杂。所以在从数据化到知识化这一层面里面,就很难有一个应用打遍天下了。

因为到了医学知识、医疗行业的普遍规律是,越和知识深度结合的,越是垂直的,更专更细,研究这个疾病或者这个药的专家,必须得好多年,然后根据他的学科深度不停地积累,而且这东西还是动态的,不是一成不变的,所以到这里面就很难有一个IT应用可以横向打穿。

再往上叫做智能化,其实智能化在有些领域,只要有了知识的话,其实后面的IT的事来帮你解决,其实现在能做的,不能叫很简单,但是都很成熟。比如在影像那里面,当你解决了知识这一部分问题的时候,剩下事交给IT其实就很好,它就很快,第一有速度,第二有准确性。

知识本来也是人的,如果人的知识本身的质量和水平不差的话,后面智能化只会把这个事情做得更好。

这个里面就会有很多,当然还有一大部分叫做医院运营管理的事情,是远远比医学容易的,好坏、有效没效是清清楚楚的。只是因为现在没有管理的思路,因为没有管理的知识,还不叫做知识,连意识都没有的情况下,所以你更没法谈智能化,但是这个前景我认为是很广阔的。

今天说的主题叫超级医保局,怎么来的改变,怎么来的冲击。

这几张图之前也用过,这可能说就很明白,国家医保,一直是从2018年开始支出大于收入,然后人口老龄化什么,大家都知道的。

商保,最近的一个报告讲到跟美国去对标,跟欧洲去对标,商保现在它只有3%,未来预计很短的时间之内就会变成20%,所以商保会带来很大的冲击。

机会,但是对于我们信息化来说意味着什么?因为你完全可以仿照美国,是商保驱动型的,商保是怎么去管医疗服务的提供者的,然后在这里面要演变成通过什么样的信息化工具去管他们的,中国也一定会发生。

即便是公立医保,现在大家有这个意识,一些商保公司,他们在做的事情其实很赚钱,就是有很多公立医保在委托他们去做,用信息化的方式去做审方,去做监控,去做大量的国家的医保管不了的事情。这个是一个很好的领域。

这个我是借冯斯基那张图,比较完整地讲了医保局成立的过程。

对我们来说有借鉴意义的是后面这一幅,国家医保局已经明确的医保监控信息化的图。

这张图对我们来说,其实并不是说我们一定要给国家医保做系统,不管哪个厂家,可能只有国家经过反复考虑才会去做,应该也有厂家在做。但是同样把它映射到每个地方的医保,映射到每一家医院来说,多多少少你都要去按照这个游戏规则去玩。

所以你在想,必定到后面是最大的金主,是天天都要靠他养活你医院的人。所以他是怎么去卡你的,去审,你也得怎么管好你自己。这个已经不是未来的事情了,我们现在越来越频繁地出现医保局检查到医院里面,找到了问题之后就扣你钱,然后医院损失很大,这种事情越来越多地在发生。

这个更狠,前面讲怎么查怎么查,查来查去都是说我定的规则,我按规则去查你,但是查也费劲,国外怎么搞?

国外商保就是这么搞的,就是按叫疾病诊疗组买单方式。

DRG就是一个动态的分组,就是基于一个基本的假设。

首先政府不是为挣钱的,公立医保不是为挣钱的,我按照去年花的钱怎么样分,按照哪些疾病类去分,分得很细很细,按这个定了价,把国家这一部分医疗费用的投入分掉最合理,给医院足够的利益机制,同时分掉之后就不存在过去的收入方式,按项目付费。

药原来还没拿出去,没拿出去之前医院都开药,剩下就是多开检查,反正就是按项目,手术我能用多贵用多贵的,只要是按项目收的,等于医院我开餐馆其实就是卖菜,菜我卖多贵都行,这都是我医院的收入。像国家医保局来了,第一先把你压一下,空间压了,你零差价,以前15%变到零,不能再加价,不能加价我可以多开,多开了之后,给我的利益也会有。

后来再说这个也不行,这东西是背离医学本身的,你就是医学服务,你是挣你的知识,挣你的力气。所以与其到最后美国也一样,日本也一样,都是绝大部分商保是按DRG支付。

意思就是定好这个病,你不能把一个什么阑尾炎说成是癌症。好,阑尾炎是阑尾炎的价格,这是简单的说法,实际上是复杂的,中间有难度,有你的结果,有你用了哪些操作等等,分的很细之后定了价,你看这个分病治了多少例,记下来按这个价、量报销,后面你用了什么手段,用了什么药,用了什么耗材,用了什么操作,用了多少人,是你自己的成本。

这样倒过来,把成本压给了医院,压给了医疗服务,压给了医生,这个是相对来说合理的方向,从最早的实际2013年就开始在北京试点,好多地试点,2016年全国范围,那时候叫国家卫建委发展研究中心做cDRG,到去年公布的,在全国已经开始,广州等地,然后在全国在推广,但是一定阻力非常大,中间一定会出很多问题。

对于用DRG来说就是一个疾病诊疗组,让它聚类。从去年开始出了一个DIP,就是DRG里面再去分,天天就会吵DRG,专家在吵,你这个合理,我说的不合理。

最后DIP就是说不要吵了,再往下这个组分的不够细,没关系,你拿数据相似的自己去聚类,就让系统大数据的方式来解决,解决好就分完了,合理不合理就不要再吵了,才能往前再推动走。

所以又出了个DIP,核心的基本逻辑是这样,做这件事情要把障碍铲掉。今年年初的时候出了这个叫公立医院成本核算规范。因为实行DRG付费,只要你的收入付费这一刀下去的时候,绝大多数医院就蒙了,突然一下就发现过去的收入一下就没了,医院怎么办,怎么活?我从来没有考虑过我的成本的问题,所以卫建委也是很急的要把成本核算这个事情要规范化落下去。

只有这样先让他们准备好,自己先心里有个数,才好应对收入未来的这巨大的改变。一系列带来的,首先第一点是纯医院里面的操作,第一件事就是病案质控,为什么跟病案质量有关?因为你的DIG的分组是由你病案里面的编码决定的,现在的编码,病案首页里面的编码乱,很多是乱得一塌糊涂,所以DRG最开始试点的时候,第一遇到的编码就是乱的,编码是乱的,后面分组就是乱的。然后你只要稍微一看他的病案描述和他不符合,怎么办?病人等着出院,你要给人家结,你究竟是按照什么去收费?就卡住了。

所以第一件事就是叫数据质量,病案的质控。再往后DRG这一套的规则,我要规整我医院内部了,我要把我的叫做全成本,希望把我医院的这些成本,哪怕就是水电设备的折旧什么东西,都要相对合理地摊到每一个病的组里面,这样我才能看到每一个病的组收多少钱,花多少钱,才能算我挣多少钱。

这一系列的东西后面都要改,然后你要激励人,就是要有DRG的绩效管理考核,要让这些医生怎么样去看那些难的病,给我挣更多的工分,才有可能给我医院提高收入,所以一系列的东西都要围着它在进行改变。

回头最后这两张是说,可能你们投资界,拿个水晶球预测未来,最关注我应在哪块投。我是斗胆预测,我个人意见(因为只是从我角度看到了,有很多不一定是我关注点,或者不客观,还有是我感触强烈的地方,很着重在讲,但实际上有好多机会我没有注意到。但还是借前面那张图,我还是觉得有很大的一块空白是一定有机会的,也不排除有很多人已经在尝试。

回头最后这两张是说,可能你们投资界,拿个水晶球预测未来,最关注我应在哪块投。个人意见,我还是觉得有很大的一块空白是有机会的,也不排除有很多人已经在尝试。

围绕医疗服务的运营管理、效益分析、智能化应用。这一部分,就是从IT的技术角度,它有一定的智能化的应用,同时结合了一部分管理经验和知识。

我不太愿意去走到医学学科里面去,并不因为我不是学医的。哪怕一个内科医生,他不一定了解风湿专科的那个领域,所以每一条线垂直领域走下去都是无底洞,这里面不排除有很多有价值的东西。

但是作为投资者,我斗胆说你们可能对这个领域里面究竟这个市场有多大,有一个准确的意识之后,才能去评估它这个东西的价值有多大,因为它越往后是很专的一条线,你要么就是走一个通用的,像互联网一样的,我去考虑有多少人有点击量的事,要么你就说这个疾病领域是空白的,它有足够大的市场空间。比如肺癌,因为它有足够高的发病率,所以可能有很多的知识领域、健康意识,还都在科普当中的。

我跟冯斯基最近合作的一些关于用耗材的东西,其实听起来没有特别高深的技术上面的东西,它就是一个基本的管理思路。可能从外面来看,你认为这东西好像本来就应该抓紧起来,实际上在医院里面就是没抓起来。有方方面面的原因,管理意识原因,还有利益博弈原因,就造成这个事没人抓、没法管。

但是在大的形势下,现在不能不抓,不能不管,医院一亏就是30%以上的收入没了,你要考虑后面从哪截流,把这个医院能活下去的时候,他就会考虑了。在这里面有了管理的实践和知识之后,用智能化的手段去做一些应用,我觉得是能够快速嫁接出一些好的解决方案的,后面再做预测。

我只能说到一些点,都比较零碎,但是多花点时间跟各位头脑风暴。

首先两块,一块是技术,这个技术讲的有IT,但是也可能会延伸到一些跟医学、管理有关的,也不能拆的特别清楚,但是总体来说是一个技术。

还有一部分是需求,纯粹说用它干什么,解决什么问题,我一直有一个观点是觉得医疗信息化应该还是需求牵引型的,而不是技术推动型的。

这个和很多互联网不一样,因为互联网面对很多的商业模式原来不存在的,你指望人去有一个需求,再去用我的技术去用,在互联网里面不是这样没法创新的,但是在医疗里,很多的时候,如果没有需求,我去想一个需求,是完全不成立的。

即便你是一个天才,或者你懂医学,你想了一个东西,你要花很大的一个代价去说服现有的业界或者学术界的人,改变他的原来的工作习惯去做这件事情是很难成本很高的,周期很长的。

所以普遍规律来说,医疗信息化在医疗行业里面应该是需求牵引的,但还是值得一些技术引导、技术尝试,走出来之后认为真的有用的人会去follow,是存在一定的机会,要由需求来牵引它,做市场化和产业化。先说技术互联网这个事不用预测,一定会应用起来,但是为什么值得去说呢?

因为有很多的场景现在还没有发生,但是由它去延伸去想,场景都已经存在了。IoT它不光是物联网,它肯定也会是病房,所以很多院长都已经在考虑要怎么去用了。

疫情又推了一把,变成好多地儿是必须要上的。前面讲了SaaS,SaaS一定是存在的,因为技术的普遍规律就是这样的。

你去看现在医院的信息科都是要自建机房,都养一帮工程师,只要是存储一挂,就火急火燎找一堆的人来到现场解决问题,这还是弄得起的医院,有那么多的医院是弄不起的,连招人都招不到的,怎么办?迟早是要这样的。

但是某些特定的领域,还是前面讲的很多定制化的东西,SaaS不可能达到。

下一个讲到数字驱动,前面讲的智能化的应用是靠数字驱动的,这个和过去信息化水平上最低的那一层本质是不同的,这不是什么需要去寻找的创新场景,因为在其他的行业里面都已经是这样了。

亚马逊给你推荐一个什么东西,一定是数据驱动的,淘宝给你推荐什么东西都是数据驱动的,都是你在不经意间,或者你的行为平时被数据化被捕捉到了之后,反过来给你一个智能化的东西。

在医疗里面这种场景也有很多,不是你创造的需求,是现实存在的需求。从过去一两年国家把那个VTE定成他现在要求的,就是一个比较典型的普遍适用的东西,术后栓塞。这个东西确实会死人,行业里面对它的这个评价标准已经确定,公认了,用IT智能化的东西自动从很多系统里面,把这些指标评价采集来之后就自动提醒,需要该做什么,马上进行干预,就会少死很多人,这个是实实在在存在的数据驱动的一个场景。

这种场景太多了,肯定会不断被发掘。后面讲什么?这可能是因为最近看了一些关于数据画像的书,联想到医生画像、疾病画像,这些东西都存在,对这个产业来说,自然出现一些新的应用场景。

影像AI从过去很热,又下来,然后大浪淘沙,实际上有些场景已经被影像科医生接受了,他们认可这个东西的价值了。至于它作为一个生意的商业模式是不是成立先放在一边,但是它本身的应用,在临床上的价值被认可了,这会从过去它只是一个噱头,或者一个纯粹的宣传的亮点,变成一个日常操作中认为对它有用的东西。

我讲那个外部数字环境是指的医疗以外的大的数字环境,我觉得中国的数字治国,真的不是口号,在这个角度来说叫弯道超车,超美国是绝对有可能的。

举一个最简单的例子,人脸识别,在医院里面前几年还在讨论,说这是不是一个噱头亮点?我们的信息化厂家要用哪一个模块来解决,后来就发现突然有一天,不需要你去解决了,因为这个东西,无论是作为厂商的支付宝,还是整个国家的数字城市都已经替你解决了,你直接去嫁接就好了,你就一下子解决了好多你那个狭窄行业解决不了的问题。

过去美国在讲数据标准的时候,一直在讲这个州的驾照和那个州的驾照不通,没有全国的身份证系统,他要参考各个方面的信息,再去用什么算法进行匹配比对,在中国全不是问题了,都是国家替你买单解决掉了。

这些连上之后就是原来的医院,不再是传统的医院,是变成一个健康管理的的服务机构,或者挑最擅长的部分服务的机构。

说得更玄一点,数字人,医院管理的角度的孪生医院,这些都是比较炫的概念或者口号级的东西。

但它实质是数字的建模,是怎么样用一个越来越细的、越来越动态的,越来越在线的数据模型来描绘一个客观的物、或者是人,或者是事。

这种情况下,当它都数据化,而且都可以有驱动的机制的时候,其实会产生很多新的场景。

那么需求来说,前面讲了那三堆里面,我认为在至少近几年之内,就医院买单的角度来说,非内源性的需求可能短期内付费是比较难的。

他没有那么多闲钱去做求新的事,或者是其他的事。医院过去一直对应在SaaS里面讲,现在为止买单的方式还是项目建设的预算制,这只能适合于一次性的投入,但是信息化里面有很多的持续性的东西,就变到了大家互相的僵局两难,这一笔投下去之后,后面钱没了,厂商没钱怎么办?

我不可能贴钱给你干,但是医院要干,就架在这了,这种方式可能会后面需要解决,当然SaaS是其中一种比较好的解决的方式,医院能不能接受现有的体制里面,给他开一条口子。

现在有些医院用维护费这个名义。过去维护费只是做一些简单的东西,保证你正常运行,但实际上有很多持续性的开发或者升级换代,采用这种方式比例不断提高,实际上就有点按使用付费的意思了。

我个人认为,提高医护人员工作效率的,前面讲到最早的HIS从无到有,发现离不开它,解决了这个最基本的问题。可这个问题其实到今天为止仍然有太多的地方没解决好。

很多医生还在抱怨,包括在信息化程度高的美国,一些书里面讲,美国一线医护人员仍然认为信息系统影响了工作的效率,有一定帮助,但是还有很多不完美的地方,这里面只要能做的东西都是刚性需求。

患者服务过去几年做了很多,无论是政府,医院为了品牌,为了政绩,为了什么都做了一些,这些东西也比较好做,然后都做完了,还要怎么样?还能变出什么花样?归根结底谁买单?

很多现在是厂商在买单,给医院做宣传,厂商贴钱在做。医院我认为它的运营管理会越来越多被重视,这块前面讲到的,因为它大的形势下的它要管成本,还没到下一步怎么样,开源的事就更远一点,但是这些机会在数据基础上是非常多的。

其中会有很多是优先级医院排下来,最有刚性需求的,可能医院到最后,明白的院长会算账,什么东西真能为我省钱,什么东西能为我开源的东西我就用它,甚至不是厂商买单,而是我跟厂商共享利益的这种方式。

在美国也有,2014年的时候见过美国一个公司,很小的公司,它利润很高,它给保险公司服务,它的商业模式有点像赌一样,我做一个东西,然后保险公司用了它,我们先定好能够省多少钱我分多少,亏了的话我就亏了就白做,但是双方都觉得很公平。

前面讲医学领域,我认为是无底洞,可以炫、可以玩,只要有人买单,或者这个公司只要能烧钱,那就可以的。

这个的本质是什么呢?是医疗服务的协同,所谓协同就是一个病,不是一个医院一个医生看到底,是根据不同的人不同的专业特点来。

可能从个案上来说,一个病人去看病会发现效率低了,解决问题或者服务的感受不像认识一个主任全都给我安排好了,但是从整个社会的资源上来说是相对更合理的,从医疗资源上来说是效率更高的,这种方式在中国一定会发生,政府也是一直在推动,转诊也好,医共体也好,还是过去讲远程也好,都是往这个方向在推,只是没有发生。但这个事情迟早要发生,过去是作秀,做一个东西验收了,什么发个新闻了,扔个系统扔到那,几年没人用了。

这个的核心不是系统,不是产品,不是业务模式,这些大家都明白,很简单,就是利益没摆平。

再往后去想得更远一点,前面讲了,如果这个事情能够协同起来,那有一个最基本的是医疗资源,不能被那几个强势大医院去垄断,不被它封在医院墙里边,是医生。

在国外很多的医院是医生租来的一个舞台,他只是租用自己个人解决不了的环境条件,比如说要手术,比如说我这个病人做完手术要护理,要ICU,这些东西不是我个人一个医生能做的,但是我和医院签了约。

对于我们来说,医生和大型设备和一些设施一样,都变成一个流动的、可共享的资源,适合共享就会共享的,它们之间肯定要互通才能共享。这些东西都是未来会带来的需求。

我在想我们做一个系统,现在是给医生去用的,但说是给他去用,实际上是给医院做的。

因为是给医院上个系统,医院给我定义了行政上规定它是哪个科室的什么医生,什么级别医生,他有什么权限,系统里面给它设好了,定好了,这个医生转科了,这个医生走了,这个系统跟他没关系了。

未来如果真正是医生用的,我是给医生的。就像我们今天讲的这个系统不是你这个医院的,也不是你医院买单的,可能是医生自己买单或者是医院建的,这个医生在这个医院期间工作的时候租用的。

后面的事情是这个医生到另外一个医院去了,他管的病人也要跟着他走的,所以系统可能就是跟着医生走的,这样的产品形态也会出现。

保险、医院的运营管理、医药的数字营销,这些都是传统医院IT厂商过去比较少触及的领域,而这些其实是大健康领域,围绕医疗服务最有钱的地方。医疗信息化厂商谁能在技术上、模式上、合规上玩好手中的数据,提炼潜在的知识,谁就能从百亿的红海,跳进万亿的蓝海。这样的场景和医生的临床工作比较好的结合在一起,一定对大家都是一个特好的事。

本文来自微信公众号:常垒资本(ID:conswall_cap),作者:冯斯基

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