“癌症治疗黑幕”事件调查,我们和多位肿瘤医生聊了聊

患者生的希望?还是无良医生的生财之道?

本文来自微信公众号:八点健闻(ID:HealthInsight),作者:谭卓曌,责编:王晨、徐卓君,头图来自:视觉中国

“诱骗治疗”“榨取金钱”致“患者生存期明显缩短”“花费了常规治疗的10倍以上”……

这可能是医生陆巍所面临的最严厉的指控。指控来自他的同行,另一个中国顶级三甲医院——北京大学第三医院肿瘤内科的医生张煜。

去年10月,张煜接受了一名经陆巍治疗过的晚期胃癌患者的线上咨询,其家属自述花费三十万治疗,但疗效不佳。

今年4月2月,病人去世后,张煜在网络上晒出了陆巍的手写诊疗方案,抨击陆巍利用患者的无知和求生欲望获益

这份并未严格按照诊疗指南、花费甚巨的方案的每处细节,被置于聚光灯下,陆巍成为被民众唾骂的“无良医生”。两周后,舆论依旧沸腾。

张煜医生于昨日还发布长文指出中国癌症治疗乱象:

目前的癌症治疗发生了很多“人财两空”的悲剧;过去1年多时间内,遇到了几十家医院超百例对于肿瘤患者的不当治疗,其中部分是非常恶劣的行为;当治疗导致患者花费大幅上升,给部分患者带来痛苦、伤害,乃至死亡。这些乱象因“经济利益”和“专业知识不足”所致。

张煜的连续指控,在全网引发了一场地震,国家卫健委火速介入,表示要调查医生所反映的肿瘤治疗黑幕,“绝不姑息”。

这滔天巨浪的背后,是癌症治疗,尤其是中晚期癌症治疗在中国的困境:

癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释,已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图,“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。”

所以在病人和家属强烈的求生欲中,肿瘤治疗是“水很深”的领域——多位医生都对八点健闻表示,不恰当的、过度的诊疗方案是普遍存在的。

这些普遍存在的、未经严格临床证实的诊疗方案,还有昂贵的、超适应症使用的药品和新技术,到底是充满冒险精神的临床医生为挽救病人的“最后一搏”?还是无良医生的生财之道?

被拒绝的晚期癌症病人

2020年6月,50岁的卡车司机马进仓被确诊时,已经处于胃癌晚期,癌细胞全身扩散。腹部的疼痛,令他难以入眠。他吃不下饭、呕吐、排黑便。

在确诊胃癌的那家北京某知名三甲医院,在等待入院的队列里,他始终没能住上院。

回到老家青海的马进仓,也被家乡医院认为已经失去治疗的意义,劝说他放弃治疗

直到上海新华医院普外科的副主任医师陆巍接诊了他——陆巍也是马进仓姐姐的医生,马进仓和姐姐罹患的是同一种罕见胃癌——AFP(甲胎蛋白)阳性胃癌

北京一家顶级肿瘤医院医生告诉八点健闻,在一年上万例门诊患者中,这类病种极少,仅有几例。在医院过去10年的数据资料库里,罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人,生存时间也都不长。

相比普通胃癌,AFP阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差,对化疗不敏感。研究显示,这类患者手术组中位生存期为17个月,非手术组患者的中位生存期仅为8个月。

而且很多患者在确诊时,已经处于癌症中晚期,已失去最佳手术时机。不幸的是,马进仓正是其中一员。

他的AFP(甲胎蛋白)值——一种癌症标志物——一度高达21870

中国医学科学院肿瘤医院一位大夫,研究过AFP阳性胃癌病例,他惊叹,“第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的。5000多的数值已经很高,已预示存在(癌症)转移迹象,一旦这个指标成百上千增长,预后是非常不好的。”

激进的治疗方案

对于普通胃癌而言,医学界仍旧是手术治疗为主,联合药物治疗

对于马进仓罹患的这种罕见胃癌,并没有一个明确的诊疗指南。

在陆巍最开始的诊疗方案是化疗联合PD-1治疗——这一方案一度在马进仓姐姐身上起效过。但奇迹并没有发生在马进仓身上,经过3个周期的联合治疗,效果还是不理想,马进仓的AFP持续升高。

陆巍觉得马进仓这类罕见的胃癌病人有研究价值,他查找文献发现,参照普通胃癌治疗,效果很差。于是他建议马进仓更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药。

正是这一方案,在日后引起了轩然大波。

张煜质疑,卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低,而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼,乳腺癌用药他莫昔芬,属于超适应症用药,并没有治疗胃癌适应症。

北京医院肿瘤科的一位医生告诉八点健闻,所谓超适应症用药,是和医生经验性相关、约定俗成的用药,没有经过大量人群验证,也没有写进药品说明书。

在他看来,如果严格按照说明书,张煜的质疑是有道理的。但培美曲塞、安罗替尼对于胃癌的治疗,在国内外的文献中,是能找到临床使用依据的。在他的诊疗经验中,甚至见过几例肝转移的患者用过安罗替尼之后,肝转移完全消失。

不过这一备受指责的治疗方案,实际并没有完全实施。陆巍回忆,患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨,配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的医生后,就没有吃。”

对陆巍更为严重的一项指控,是他“想尽办法诱导”患者家属进行3万一次的NKT免疫治疗

这种技术,收费高昂——总费用一般不低于10万,但疗效并不确定,除了临床试验外,并没有批准进入临床使用。

据接近陆巍的人士说,陆巍当时和家属讨论了利弊,也讨论了用药的价格。治疗的时候,患者依从性也挺好。“特别是提到用PD-1单抗,反复讲了原理才用的。”

上述人士还强调,陆巍一直否认在自己的治疗期间向病人推荐使用NKT免疫治疗。

除此之外,陆巍给马进仓做的一个价格1.8万元的NGS基因检测,也是张煜质疑陆巍的一个关键点。

张煜坚持认为,只对病人抽血进行NGS测序“就是错的”,应该用病理组织进行检测,只抽血根本就得不到准确结果。但即使是用病理组织检测,只能用于预测患者是否适用靶向药,对于化疗药物的有效率预测并不准确。

他继而怀疑,陆巍找的这一个基因公司,很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。

但在北京医院肿瘤科的一位医生看来,NGS测序对于多数肿瘤病人来说,是需要做的。目的是为了制定后续治疗方案,通过基因检测,指导后续选择靶向药以及化疗的方案。

值得注意的是,在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中,新增了二代测序作为Ⅱ级推荐

上述医生也表示,如果经济情况实在不允许,或者是年纪较大,确定姑息治疗的可以不做。

两个命运截然不同的家庭

癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释,已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图,“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。”

中晚期肿瘤的治疗,就是那个交通意外的路段,大多数时候要靠医生在黑暗中摸索。

哪怕是对同一个病人,每个医生的治疗理念并不一样。

他参与的一次对一位中晚期癌症病人的会诊,一位女医生倾向于使用一线治疗方案,无效的话再使用二线、加上免疫治疗的方案。另一位男医生,更愿意一开始,就三联或四联再加上免疫治疗,“他认为这样见效快”。

同样的,同一个医生,面对不同的病人,他所制定的治疗策略,最后的结果也是千差万别。

陆巍治疗过的一位病人的家属告诉八点健闻,虽然花费不菲,比马进仓更高,但他至今仍然感激陆巍的“激进”,当他的父亲被确诊为胃癌中晚期后,因为不符合手术指征,曾被医生断言只能活3~6个月

但是正是陆巍建议的不完全符合诊疗指南的“激进”方案,让他的父亲搏到了一个手术的机会,术后,父亲又活了三年。

但是马进仓并没有这么“幸运”,在上海这家三甲医院住院的近四个月里,经过了5次化疗的马进仓,癌症指标反而越来越高。

去年10月份,陆巍因为工作原因被调到了海南,将马进仓给了另外的医生托管。马进仓的女儿开始绝望。

尤其是马进仓的女儿找到张煜在线上诊疗了马进仓后,马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案。不久后,马进仓一家人回老家了。

2021年3月,当马进仓一生的积蓄花光、生命走到终点后,马进仓的女儿将陆巍的诊疗方案公之于众。

事后,悲伤的女儿认为,如果父亲经历规范的诊疗,他可能还能多活几个月。

在马进仓女儿的微博里,充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿,还有老鼠,动辄3万一次的NKT免疫治疗针。昂贵的药费,几乎全是自费。

北京医院肿瘤科某医生提到,肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少,即使是医保用药,也面临着超适应症应用的情况。这意味着一份激进的治疗方案,绝大部分花费,病人需要自费。

这也正是陆巍被诟病的地方,这份“激进”的诊疗方案有没有真正从患者角度出发?

激进的、价格高昂的治疗方案,是要考虑病人的家庭背景和经济条件的。

患者生的希望?还是无良医生的生财之道?

在医生揭同行“癌症治疗黑幕”事件发酵后,哪怕在医生群体,意见也分裂为两种:

以张煜为代表的医生们坚持指南和规范至上。因为“一些医生的探索,没有数据支持,谁都不知道是否有用”。

他在最新发出的长文中,呼吁国家设立不良医疗行为的红线并严格监督执行。

另一种观点认为,对于复杂的晚期癌症治疗,如果排除所有不符合指南的、超适应证的尝试,会让晚期癌症的诊疗水平只能停滞不前,在及格线上下徘徊。

“指南从哪里来?你想过没有?指南每年都更新,为什么呢,就是有人做了创新研究。”

在晚期癌症病人群里也激起了热烈的讨论:一些晚期病人担心对于于超适应症用药的限制,会让他们无药可用——那些在常规用药,对他们已经无效了。

一位乳腺癌晚期癌症病人对八点健闻说,“有些时候,指南外的方案,对于我们这些人来说,是生的希望,我希望你加上这一句。”

“这是现在的一个矛盾点,有些大夫比较激进,超适应证用药包括更积极的手术都是常态,他认为这样部分患者可以获益,另一部分医生认为额外的探索性治疗会给更多的患者带来伤害,而且获益可能性太小,并不值。”北京某三甲医院主治医生提到。

中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛打了一个比方,指南就像GPS定位一样,冲着你要的方向,给你去指引,但路上发不发生交通事故,前面是不是有一块石头,它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。

在北京另一家顶级肿瘤医院专家看来,这本身就是一个争议不断的领域。他记得一位病人,“胃癌肝转移,普通化疗、靶向治疗、免疫治疗,几乎所有胃癌的方案都用过,从初诊估计3个月寿命到活了6年,他的那些方案,如果细说,很多不是指南推荐的,但人家活了6年。”

药品回扣这种捆绑式的利益冲突长期存在,让本来只是单纯的医疗技术讨论,变得更加复杂,以至于上升到医德、腐败、受贿等层面。

到底是指南至上,还是个性化治疗?面对晚期患者,如果搏一把,是否给了过度医疗和医疗腐败可趁之机?

在MD安德森癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任张玉蛟看来,遵循指南和个性化灵活运用,不能把它对立来看。像盖一个房子,必须把基石打严,再来考虑砖的颜色,桌面是大理石还是其他的玻璃,这个是可以灵活应用。基石有多扎实,需要跟它的高度宽度是相配的,这些原则是必须遵守的。

面对晚期癌症这个复杂的技术问题,也许并没有一条红线,或是最优解。

但是张煜医生引发的讨论的价值在于,把问题抛出来,让大众意识到医疗决策的复杂性,让医生意识到规范化治疗的重要性,如何从患者获益最大的角度做临床决策。

“医生是要自省的,你的出发点是不是患者利益最大化?”

本文来自微信公众号:八点健闻(ID:HealthInsight),作者:谭卓曌

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